Demora para agendar consultas, atendimento
negado por inadimplência e falta de cobertura em exames são alguns dos
problemas enfrentados por clientes de planos de saúde, que sem conhecer os
direitos, deixam de recorrer, dizem especialistas.
Uma das grandes dificuldades é o agendamento de
consultas. Dependendo da especialidade, a espera pode chegar a três meses. Esse
é o caso do aposentado A.P. Ele, que tem a doença de Parkinson (DP) ou Mal de
Parkinson, teve consulta com um neurologista em fevereiro deste ano e só
conseguiu agendar uma nova consulta para junho. “Às vezes quando ligo lá, eles
dizem que não estão nem agendando e que é para ligar daqui a dois, três meses
para poder agendar. Se você diz que é uma urgência, dizem para ir ao
pronto-socorro”, conta o paciente. Por conta da dificuldade em conseguir uma
vaga, ele teve que pagar um médico particular, pois toma remédios controlados e
precisa de receitas.
As operadoras de saúde têm a obrigação legal de
providenciar o atendimento em consultas, exames e procedimentos em prazos que
vão desde atendimento imediato a no máximo 21 dias úteis, segundo a Resolução
Normativa nº 259/11 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Consultas básicas como pediatria, clínica
médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia têm prazo de sete dias úteis.
As demais especialidades têm prazo máximo de 14 dias úteis. Já os Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), como tomografia computadorizada, hemodiálise e
quimioterapia, devem ser feitos em até 21 dias úteis, assim como o atendimento
em regime de internação eletiva, aquela que pode ser agendada sem caráter de
urgência.
“Não existe esse prazo de três meses (para o
atendimento). O problema é que o consumidor aceita, ele não denuncia”. Para ONG Portal Saúde, isso é um pequeno
reflexo de apenas uma capital brasileira. Imagem a realidade das demais?
A alternativa para casos mais urgentes é mover
uma ação com pedido da tutela antecipada. O juiz, antes de analisar o mérito,
observa se a situação é emergencial, se está dentro do prazo, e determina que o
atendimento seja marcado. “É uma forma de liminar. O juiz vai ver a norma e
prazo e vai mandar marcar, se o pedido estiver dentro das resoluções da ANS e
da lei do plano de saúde. O juiz não tem porque não liberar. É imediato”,
explica Adriana Leocadio - representante da ONG Portal Saúde. A liminar pode
sair em até 48 horas.
Depois de concedida a liminar, o mérito será
analisado pela Justiça e o cliente poderá até exigir danos materiais e
morais na ação. É importante estar atento que a liminar é só o começo de uma ação
judicial e por isso contratar um advogado para esses casos requer cautela e
atenção. Para o paciente a solução virá em até 48 horas liminarmente, porém o
processo todo pode durar até 5 anos e o fundamental é obter o êxito. Na ânsia
em ter seu direito, ou melhor, sua vida salva, por vezes acabamos escolhendo o
profissional que irá cuidar do nosso caso judicial pelo preço.
Contrato é
assegurado com até 60 dias de atraso
Outro direito que o consumidor muitas vezes
desconhece é que o plano de saúde não pode ser suspenso por falta de pagamento
da mensalidade, exceto quando se completam 60 dias de inadimplência,
consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. A determinação é da Lei de Planos de
Saúde nº 9.656/98.
A ONG Portal Saúde, alerta ainda a necessidade
de notificação no 50º dia. “Ele tem quer avisado. Ele só não será atendido se
completarem os 60 dias e ele for avisado da suspensão do plano”, afirma. O
atendimento é obrigatório até a suspensão do plano. A regra é que o plano não pode negar atendimento previsto no
contrato. Adriana Leocadio salienta que o consumidor deve estar atento ao tipo
de plano contratado e saber todos os serviços que estão previstos. O Artigo 10
da Lei dos Planos de Saúde detalha os dez procedimentos que não têm
obrigatoriedade por parte das operadoras de saúde, entre eles tratamentos
experimentais e procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
Legislação
A ONG Portal Saúde observa que o consumidor
dificilmente procura a legislação ou outras formas de conhecer quais sãos os
direitos. “Ele vai e assina. É um contrato de adesão. Se estiver estipulado no
contrato, não tem como reivindicar, só por meio judicial”, reforça.
Situação semelhante aconteceu com Manoel de
Souza, que contratou um plano de saúde acreditando ter direito a consultas e
exames, mas ao final teve que pagar por parte dos serviços. O gasto mensal era
de R$ 240 para ele, a esposa e o filho, o que tomava uma boa parte da renda do
trabalhador de 52 anos que atua no segmento da construção civil.
“Quando assinamos o contrato, pensamos que é
uma coisa. Pensei que eu tinha direito a alguns exames, mas eu tinha pagar por
qualquer um, sangue, urina”, conta Manoel. Por conta disso, precisou
desembolsar R$ 600 em um exame de biópsia para a esposa no ano passado e ainda
está quitando a dívida. Descontente com o serviço cancelou o plano e conta com
as ‘amizades’ para conseguir consultas e exames pelo Sistema Único de Saúde
(SUS).
Para maiores informações: contato@portalsaude.org
